Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Ja, niżej podpisany/-a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji o stanie zdrowia na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a RODO, przez Administratora: Katarzyne Gaździcką prowadzącą działaność gospodarczą pod nazwą Gabinet psychologiczny Katarzyna Gaździcka, ul. Górczewska 15a/155, 01-186 Warszawa, NIP: 671-167-87-16 , w zakresie potrzebnym do realizacji świadczonych usług. W przypadku realizacji usług w formie zdalnej, przetwarzanie obejmuje także ww. dane osobowe klienta/pacjenta uzyskane podczas konsultacji/sesji online.

Wskazana powyżej zgoda na przetwarzanie danych osobowych szczególnych kategorii odnosi się także do danych dot. stanu zdrowia klienta/pacjenta zawartych w przedstawionej do wglądu specjaliście dokumentacji medycznej, opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej, diagnozy psychiatrycznej oraz do innych dokumentów, które mogą zawierać takie dane osobowe, w tym zamieszczenia tych danych w niezbędnym zakresie w prowadzonej przez specjalistę dokumentacji (tzw. prywatne notatki psychologa/psychoterapeuty).

Niniejsza zgoda może być w dowolnym momencie cofnięta przez wysłanie wiadomości e-mail na adres: terapiaintegria@gmail.com lub przez oświadczenie złożone na piśmie wysłane na adres korespondencyjny: Gabinet psychologiczny Katarzyna Gaździcka, ul. Górczewska 15a/155, 01-186 Warszawa 

(podpis osoby wyrażającej zgodę)

Informacja RODO:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Katarzyna Gaździcka, prowadząca działalność pod nazwą gabinet psychologiczny Katarzyna Gaździcka, ul. Górczewska 15a/155, NIP: 71-167-87-16 .

Z administratorem danych można się kontaktować:

1. pod adresem korespondencyjnym: ul. Górczewska 15a/155, 01-186 Warszawa;
2. pod adresem poczty elektroniczne terapiaintegria@gmail.com;
3. pod numerem telefonu: (+48) 692 960 345 .
4. Przysługuje Pani/Panu prawo:
5. dostępu – uzyskania potwierdzenia, czy przetwarzane są Pani/Pana dane osobowe. Jeżeli dane o osobie są przetwarzane, jest ona uprawniona do uzyskania dostępu do nich oraz uzyskania następujących informacji: o celach przetwarzania, kategoriach danych osobowych, odbiorcach lub kategoriach odbiorców, którym dane zostały lub zostaną ujawnione, o okresie przechowywania danych lub o kryteriach ich ustalania, o prawie do żądania sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych przysługujących osobie, której dane dotyczą oraz do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 15 RODO);
6. do otrzymania kopii danych – uzyskania kopii danych podlegających przetwarzaniu, przy czym pierwsza kopia jest bezpłatna, a za kolejne kopie administrator może nałożyć opłatę w rozsądnej wysokości, wynikającą z kosztów administracyjnych (art. 15 ust. 3 RODO);
7. do sprostowania – żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych, które są nieprawidłowe lub uzupełnienia niekompletnych danych (art. 16 RODO);
8. do usunięcia danych – żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych, jeżeli administrator nie ma już podstawy prawnej do ich przetwarzania lub dane nie są już niezbędne do celów przetwarzania (art. 17 RODO);
9. do ograniczenia przetwarzania – żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO), gdy:

1. osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych – na okres pozwalający administratorowi sprawdzić prawidłowość tych danych,
2. przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się ich usunięciu, żądając ograniczenia ich wykorzystywania,
3. administrator nie potrzebuje już tych danych, ale są one potrzebne osobie, której dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń,
4. osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetworzenia – do czasu stwierdzenia, czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstaw sprzeciwu osoby, której dane dotyczą;

6. do przenoszenia danych – otrzymania w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego danych osobowych jej dotyczących, które dostarczyła administratorowi oraz żądania przesłania tych danych innemu administratorowi, jeżeli dane są przetwarzane na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą lub umowy z nią zawartej oraz jeżeli dane są przetwarzane w sposób zautomatyzowany (art. 20 RODO);
7. do sprzeciwu – wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w prawnie uzasadnionych celach administratora, z przyczyn związanych ze szczególną sytuacją, w tym wobec profilowania. Wówczas administrator dokonuje oceny istnienia ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osób, których dane dotyczą lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. Jeżeli zgodnie z oceną interesy osoby, której dane dotyczą, będą ważniejsze od interesów administratora, administrator będzie zobowiązany zaprzestać przetwarzania danych w tych celach (art. 21 RODO);
8. do cofnięcia zgody w każdym momencie i bez podawania przyczyny, lecz przetwarzanie danych osobowych dokonane przed cofnięciem zgody nadal pozostanie zgodne z prawem. Cofnięcie zgody spowoduje zaprzestanie przetwarzania przez administratora danych osobowych w celu, w którym zgoda ta została wyrażona.

Aby skorzystać z wyżej wymienionych praw, powinna Pani/powinien Pan skontaktować się, wykorzystując podane dane kontaktowe z administratorem i poinformować go, z którego prawa i w jakim zakresie chce skorzystać.

Dodatkowo ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeżeli dane są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawnymi. W Polsce organem tym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z którym można kontaktować się w następujący sposób:

1. listownie: wskazany na stronie internetowej UODO adres do korespondencji,
2. przez elektroniczną skrzynkę podawczą dostępną na stronie: https://www.uodo.gov.pl/pl/p/kontakt,
3. telefonicznie: (22) 531 03 00.
4. Dane będą przetwarzane w celu:
5. dane osobowe w zakresie imienia, nazwiska, nr PESEL/data urodzenia, danych kontaktowych Pani/Pana – w celu realizacji usług, a w przypadku konsultacji/sesji online – wizerunek, adres poczty elektronicznej lub/i numer telefonu, imię i nazwisko (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) – przez okres realizacji tych usług;
6. dane osobowe w zakresie Pani/Pana stanu zdrowia (art. 9 ust. 2 lit. a RODO) w celu realizacji usług – przez okres realizacji usług, aż do cofnięcia zgody na przetwarzanie tych danych;
7. dane osobowe o stanie zdrowia zawarte w przedstawionej do wglądu dokumentacji medycznej, opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej, diagnozy psychiatrycznej oraz w innych dokumentach, które mogą zawierać takie dane osobowe, w tym zamieszczenia tych danych w niezbędnym zakresie w prowadzonej przez specjalistę dokumentacji tzw. prywatne notatki psychologa/psychoterapeuty (art. 9 ust. 2 lit. a RODO) w celu realizacji usług – przez okres realizacji usług, aż do cofnięcia zgody na przetwarzanie tych danych;
8. dane osobowe zawarte w dokumentacji rachunkowej, księgowej i podatkowej administratora oraz w systemach i dokumentach bankowych – w celu realizacji obowiązku wynikającego z przepisów prawa, w szczególności ustawy o rachunkowości oraz Ordynacji podatkowej, ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych i ustawy o podatku od towarów i usług (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) – przez 5 lat od końca danego roku rozliczeniowego;
9. dane osobowe Pani/Pana będą również przetwarzane przez administratora w celu ewentualnego dochodzenia roszczeń lub obrony przed roszczeniami na podstawie prawnie uzasadnionego interesu administratora oraz zgodnie z ogólnie obowiązującymi przepisami prawa krajowego, w szczególności Kodeksu cywilnego (art. 6 ust. 1 lit. f RODO) – przez okres 6 lat (art. 118 k.c.); z upływem okresu przedawnienia roszczeń na zasadach ogólnych.
10. Podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją ich niepodania będzie niemożność zawarcia umowy, w tym świadczenia usług.
11. Administrator udostępnia Pani/Pana dane osobowe w następujących przypadkach:
12. gdy taki obowiązek wynika z przepisów obowiązującego prawa, m.in. do Krajowej Administracji Skarbowej, komornikom sądowym, innym organom państwowym;
13. operatorom pocztowym.

Ponadto Pani/Pana dane osobowe mogą być ujawnione podmiotom przetwarzającym na zlecenie i w imieniu administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w celu świadczenia określonych w umowie usług, np.:

1. usług księgowych;
2. usług w ramach programu do obsługi wideokonsultacji;
3. usług hostingu;
4. usług dostarczania lub utrzymywania systemów teleinformatycznych;
5. usług prawnych i doradczych.
6. Administrator nie planuje przekazywać Pani/Pana danych osobowych odbiorcom spoza EOG, czyli do państw trzecich. W przypadku transferu danych osobowych do państw trzecich, nastąpi to tylko w niezbędnych zakresie i z zachowaniem określonych środków (tj. na podstawie decyzji stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony wydanej przez Komisję UE lub na podstawie stosownych gwarancji, art. 44 i nast. RODO).